TPLO术后评价：全科医生指南

前交叉韧带（CCL）断裂是犬后肢跛行最常见的原因之一。CCL作为犬后膝关节的主要稳定器，抵抗头侧胫骨平移（头侧牵拉）、过伸和内旋。它还含有机械感受器和本体感受器，因此有助于后肢本体感受。CCL撕裂或破裂（CCLR）导致膝关节不稳定、疼痛、炎症和骨关节炎的发生。

CCLR最常用和最成功的外科稳定手术之一是胫骨平台水平截骨术（TPLO）。该手术的目的是通过展平/调平胫骨平台角度来抵消负重过程中的胫骨头侧推力或半脱位，这将消除负重过程中的疼痛并减缓后膝关节骨关节炎的进展。虽然TPLO不能防止颅骨牵拉或胫骨内旋，但与替代手术相比，它已被证明是恢复正常临床功能的最佳方法之一。

TPLO后的期望 

CCLR的TPLO校正后的恢复期通常很长且令人沮丧。康复阶段因患者而异，取决于患者的几个因素，如年龄、体重、身体状况评分、总体健康状况和健康水平。CCLR严重度、并发损伤、手术技术和术后管理策略也可能影响恢复。表1显示了TPLO手术后长达2年的术后预期。

全科医生通常是术后与客户和患者的主要联系点，在重新评估期间，可能会看到患者出现继发于TPLO手术的并发症。并发症可能影响10%至25%的患者。根据确定的并发症，可能需要转诊至骨科医生或康复专家。表2显示了常见的TPLO并发症、预期时间表和介入策略。

TPLO术后常见并发症

切口并发症

切口并发症包括血清肿和切口感染;两者都可能表现为切口周围肿胀。血清肿通常无痛、柔软、依赖性强;感染还可表现出浆液性或化脓性引流、红斑、发热和触诊疼痛。血清肿是无菌的，除非强烈怀疑感染，否则不应取样或引流。血清肿的治疗围绕着通过严格限制活动、给予镇静药物和热敷来减少关节活动。切口感染应进行培养，并使用适当的全身抗生素进行治疗。

感染

感染也可能与植入物或下层骨有关，或者可能在后膝关节内。¹⁵植入物相关感染可由生物膜的形成引起。植入物是细菌定植的温床，如果不治疗，细菌定植会延伸到下面的骨，导致随后的骨髓炎。脓毒性关节炎可能是骨髓炎的延伸，可能是既往关节切开术或关节镜检查的医源性病因，也可能是通过血源性扩散自发发生。¹⁶这些深部感染可能在手术后几周内明显，也可能在几年后出现。与这些深层感染源相关的临床体征包括进行性关节疼痛和跛行的恢复;植入物触诊疼痛;皮肤损伤或引流道;以及全身感染的体征如直肠温度升高、嗜睡和食欲下降。对于这些病例，通常需要进行僵硬的X线片检查和/或转诊至骨科医生。根据感染源，可能需要全身和/或局部抗生素，如果怀疑植入物是生物膜的病灶，则可能需要在截骨愈合后取出植入物。

持续性僵硬不稳定

由于植入物失效或轴移现象，术后僵硬不稳定可能持续或复发。植入物失效可能是由于截骨愈合前活动限制不足所致。胫骨粗隆或腓骨骨折也可能导致复发性关节不稳定。^{17- 19轴移是内侧半月板切除术、肌肉萎缩和改变肢体使用后可能出现的旋转不稳定};可以用目标治疗锻炼程序来校正。²⁰据报道，30%的TPLO手术后出现胫骨前推力，表明存在持续性不稳定⁵，使患者易于发生更快和更严重的骨关节炎进展，并增加半月板损伤的风险。当与临床跛行相关的后膝关节不稳定持续存在或复发时，可能需要进行后膝关节X线片检查和/或转诊至骨科医生。 

髌骨韧带病

对于80%-100%的TPLO患者，术后检查和X线片上通常可见明显的髌韧带增厚（图1），认为是髌骨和胫骨结节之间的距离延长导致韧带生物力学负荷改变所致。对于许多患者，增厚似乎是无痛和非临床的，据报道在术后4 – 8周内消退 。较少比例的患者可能会出现临床韧带病，其特征为韧带触诊和后膝关节屈曲时跛行和疼痛复发。治疗考虑因素包括非甾体抗炎药（NSAID）和其他镇痛药;行使限制;以及康复疗法，例如治疗激光、超声波检查和体外冲击波治疗。

半月板损伤

半月板损伤可能发生在TPLO之前或之后，特别是在存在持续的头侧胫骨平移或轴移不稳定的情况下。患者通常会表现出急性、严重的跛行复发，后膝关节局部有明显疼痛，屈曲时通常比伸展时更严重;明显的关节积液;和关节运动期间半月板咔嗒声。疑似半月板损伤可通过先进的成像（如超声波检查、磁共振成像）或更常见的使用关节镜或关节切开术的手术探查来确认。通常需要手术切除半月板的受损部分，尽管小的撕裂可以通过活动限制、疼痛管理和康复治疗保守管理。

截骨愈合延迟或不完全

如果术后3个月时影像学检查显示骨愈合不充分，则应怀疑截骨部位愈合延迟或不完全。²¹延迟愈合或骨不连可能是由于患者潜在的全身代谢紊乱或应力遮挡所致。当截骨稳定的刚性和通过骨的力不足导致骨痂形成和后续骨愈合的刺激不足时，发生应力遮挡。增加适当截骨愈合的机械刺激需要在康复专家的指导下设计适当的治疗性锻炼计划。采用康复方式（例如：冲击波疗法）或外科技术（例如，骨移植）也可适用于某些患者。^25，26术后2周以上长期使用NSAID会延迟骨愈合，并可能导致截骨愈合延迟;因此，NSAID应尽可能合理地停用。

肉瘤

胫骨近端肉瘤最近与既往TPLO相关。最近的一项研究发现，有TPLO病史的狗患胫骨近端骨肉瘤的可能性是没有TPLO病史的狗的40倍。TPLO术后胫骨近端骨肉瘤可能与通过铸造工艺或受到腐蚀的植入物有关。²⁷组织细胞肉瘤和滑膜肉瘤也有报道。临床体征包括跛行急性发作、植入物和/或胫骨近端触诊疼痛，以及术后1年以上该区域可能出现骨增厚或肿胀。也可能发生胫骨近端病理性骨折。放射学检查适用于具有这些临床体征的患者。 

常见康复与肌筋膜后遗症

除了TPLO术后可能发生的常见并发症外，全科医生还应评估术后患者的常见康复情况和CCLR和TPLO的肌筋膜后遗症。一些研究已经描述了TPLO术后康复的益处，尽管在最终推荐所有术后患者进行正式康复之前，还需要进行额外的大型随机对照临床试验。为了优化患者结局，尤其是对于在恢复期间未达到预期里程碑的患者，应考虑转诊至康复专家。表3描述了重新评价期间可能检测到的CCLR和TPLO的常见康复和肌筋膜后遗症，沿着预期的发生时间表和干预策略。 

减少僵硬活动范围

几项研究报告了TPLO术后后膝关节活动度（ROM）丧失持续5周至2 年或更长时间，至少部分取决于术后管理。一项大型纵向研究报告称，伸展或屈曲丧失10°或以上的犬的临床跛行评分显著高于丧失小于10°的犬。该研究还报告，与屈曲丧失的膝关节相比，伸展丧失10°或以上的膝关节的影像学股胫骨关节炎评分增加，通过康复治疗进行矫正的可能性较小。一项小型前瞻性临床试验证明，术后3周和6周时，接受早期强化术后康复的犬的后膝关节ROM显著大于接受家庭锻炼的犬。在康复组中，到术后6周，患侧和对侧膝关节之间没有发现差异 。TPLO后，建议监测受累和对侧后膝关节ROM的不对称性，如果发现，建议转诊至康复专家，特别是当屈曲或伸展值之间存在10°或以上的差异时。 

肌肉萎缩

作为术后TPLO犬肌肉萎缩的指标，几项研究评价了大腿周长。其中3项研究证明，术前受累肢体周长减小，术后前8周内无变化或周长未进一步减小 ，可通过门诊康复改善。特别是对于持续性肌肉萎缩和后膝关节旋转不稳定的患者，建议转诊至康复专家，以优化患者结局。

肌筋膜敏感性

兽医文献中几乎没有描述CCLR和TPLO术后手术技术和/或代偿性体位变化和体重转移导致的术后肌筋膜疼痛的数据。柯克比Shaw等 最近描述了TPLO期间鹅足（缝匠肌、股薄肌和半膜肌的联合肌腱）的典型抬高以及这些肌肉的后续术后限制和敏感性。⁵同一综述还描述了代偿负荷增加的可能性以及随后的肌筋膜敏感性和过载肌肉的触发点发育。根据作者的经验，最常检测到的肌肉敏感性位于受累肢体的缝匠肌和髂腰肌、双侧胸腰椎轴上肌、背阔肌和斜方肌。手法治疗、锻炼和治疗方式的结合可能有助于缓解肌筋膜敏感性，并加速恢复正常姿势和负重。

功能异常 

在术后TPLO犬评价期间，功能（例如，行走和改变姿势）。异常，如行走时发生轴移或坐下时后膝关节和/或跗骨屈曲减少或后肢外旋，表明存在持续代偿。持续的代偿姿势可能提示持续的疼痛或不稳定、活动范围减少或本体感觉改变，应立即进行进一步评估，并可能转诊至康复专家或骨科医生。 

进行性骨关节炎

预计CCLR后骨关节炎进展，几项研究评价了TPLO稳定对该进展的影响。最长的研究报告了术后24个月所有犬的骨关节炎的显著影像学进展。项较短的研究报告，与术前评分相比，术后8周时77%的犬和术后6个月时40%的犬受累膝关节的放射学骨关节炎评分显著较高。总体而言，这些研究表明，TPLO后大多数犬的后膝关节骨关节炎持续进展。较大犬的骨关节炎评分高于较小犬，半月板损伤犬的骨关节炎评分高于无半月板损伤犬。一项关于康复和/或补充ω -3脂肪酸和蛋白质的饮食对TPLO后膝关节骨关节炎进展的潜在影响的额外研究报告称，这两种干预措施均显著降低了术后骨关节炎评分。

总结

TPLO是CCLR最常推荐和最成功的外科手术之一。TPLO后的恢复可能会很长，而且常常会让客户感到沮丧，但考虑到并发症仅发生在10%至25%的患者中，TPLO后的恢复也可能会导致功能的最佳恢复。了解潜在的并发症和后遗症有助于指导术后治疗，并改善对病人术后预期的咨询。轻度常规并发症可由全科医生处理;然而，对于更严重的并发症，重要的是要知道患者何时应该返回到整形外科医生或康复专家那里。 

References

1. Kowaleski M, Boudrieau R, Pozzi A. Stifle joint. In: Johnston S, Tobias K, Peck J, Kent M, eds. Veterinary Surgery: Small Animal. Vol 1. 2^nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2018:1071-1168.
2. Bergh MS, Sullivan C, Ferrell CL, et al. Systematic review of surgical treatments for cranial cruciate ligament disease in dogs. JAAHA. 2014;50(5):315-321.
3. Krotscheck U, Nelson SA, Todhunter RJ, et al. Long term functional outcome of tibial tuberosity advancement vs. tibial plateau leveling osteotomy and extracapsular repair in a heterogeneous population of dogs. Vet Surg. 2016;45(2):261-268.
4. Romano LS, Cook JL. Safety and functional outcomes associated with short-term rehabilitation therapy in the postoperative management of tibial plateau leveling osteotomy. Can Vet J. 2015;56(9):942-946.
5. Kirkby Shaw K, Alvarez L, Foster SA, et al. Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing. Vet Surg. 2020;49(1):1-11.
6. Lee JY, Kim G, Kim JH, Choi SH. Kinematic gait analysis of the hind limb after tibial plateau leveling osteotomy and cranial tibial wedge osteotomy in ten dogs. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 2007;54(10):579–584.
7. Hurley CR, Hammer DL, Shott S. Progression of radiographic evidence of osteoarthritis following tibial plateau leveling osteotomy in dogs with cranial cruciate ligament rupture: 295 cases (2001-2005). JAVMA.2007;230(11):1674–1679.
8. Heldorn SN, Canapp SO, Zink CM, et al. Rate of return to agility competition for dogs with cranial cruciate ligament tears treated with tibial plateau leveling osteotomy. JAVMA. 2018;253(11):1439–1444.
9. Baltzer WI, Smith-Ostrin S, Warnock JJ, Ruaux CG. Evaluation of the clinical effects of diet and physical rehabilitation in dogs following tibial plateau leveling osteotomy. JAVMA. 2018;252(6):686–700.
10. Gallaher HR, Butler JR, Wills RW, et al. Effects of short- and long-term administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on osteotomy healing in dogs. Vet Surg. 2019;48(7):1318–1329.
11. Monk ML, Preston CA, McGowan CM. Effects of early intensive postoperative physiotherapy on limb function after tibial plateau leveling osteotomy in dogs with deficiency of the cranial cruciate ligament. Am J Vet Res. 2006;67(3):529–536.
12. Thieman KM, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Effect of meniscal release on rate of subsequent meniscal tears and owner assessed outcome in dogs with cruciate disease treated with tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg. 2006;35(8):705-710.
13. Verpaalen VD, Baltzer WI, Smith-Ostrin S, et al. Assessment of the effects of diet and physical rehabilitation on radiographic findings and markers of synovial inflammation in dogs following tibial plateau leveling osteotomy. JAVMA. 2018;252(6):701–709.
14. Wayward RM, Thomson DG, Davies JV, et al. Progression of osteoarthritis following TPLO surgery: a prospective radiographic study of 40 dogs. J Small Anim Pract. 2004;45(2):92–97.
15. Bergh MS, Peirone B. Complications of tibial plateau leveling osteotomy in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2012;25(5):349–358.
16. Marchevsky AM, Read RA. Bacterial septic arthritis in 19 dogs. Aust Vet J. 1999;77(4):233–237.
17. Bergh MS, Rajala-Schultz P, Johnson KA. Risk factors for tibial tuberosity fracture after tibial plateau leveling osteotomy in dogs. Vet Surg. 2008;37(4):374–382.
18. Taylor J, Langenbach A, Marcellin-Little DJ. Risk factors for fibular fracture after TPLO. Vet Surg. 2011;40(6):687–693.
19. Tuttle TA, Manley PA. Risk factors associated with fibular fracture after tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg 2009;38(3):355–360.
20. Gatineau M, Dupuis J, Plante J, Moreau M. Retrospective study of 476 tibial plateau levelling osteotomy procedures: rate of subsequent ‘pivot shift’, meniscal tear and other complications. Vet Comp Orthop Traumatol. 2011;24(5):333–341.
21. Fitzpatrick N, Solano MA. Predictive variables for complications after TPLO with stifle inspection by arthrotomy in 1000 consecutive dogs. Vet Surg. 2010;39(4):460-474.
22. Mattern KL, Berry CR, Peck JN, De Haan JJ. Radiographic and ultrasonographic evaluation of the patellar ligament following tibial plateau leveling osteotomy. Vet Radiol Ultrasound. 2006;47(2):185–191.
23. Gallagher A, Cross AR, Sepulveda G. The effect of shock wave therapy on patellar ligament desmitis after tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg. 2012;41(4):482–485.
24. Case JB, Hulse D, Kerwin SC, Peycke LE. Meniscal injury following initial cranial cruciate ligament stabilization surgery in 26 dogs (29 stifles). Vet Comp Orthop Traumatol. 2008;21(4):365-367.
25. Barnes K, Lanz O, Werre S, et al. Comparison of autogenous cancellous bone grafting and extracorporeal shock wave therapy on osteotomy healing in the tibial tuberosity advancement procedure in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(3):207-214.
26. Kieves NR, MacKay CS, Adducci K, et al. High energy focused shock wave therapy accelerates bone healing. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(6):425-432.
27. Selmic LE, Ryan SD, Ruple A, et al. Association of tibial plateau leveling osteotomy with proximal tibial osteosarcoma in dogs. JAVMA. 2018;253(6):752-756.
28. Varcoe GM, Manfredi JM, Jackson A, Tomlinson JE. Effect of tibial plateau levelling osteotomy and rehabilitation on muscle function in cruciate-deficient dogs evaluated with acoustic myography. Compar Exerc Physiol. E-pub ahead of print June 10, 2021. doi: 10.3920/CEP200085
29. Gordon-Evans WJ, Dunning D, Johnson L, Knap KE. Randomised controlled clinical trial for the use of deracoxib during intense rehabilitation exercises after tibial plateau levelling osteotomy. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(5):332-333.
30. Jandi AS, Schulman AJ. Incidence of motion loss of the stifle joint in dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament rupture surgically treated with tibial plateau leveling osteotomy: longitudinal clinical study of 412 cases. Vet Surg. 2007;36(2):114-121.
31. Au KK, Gordon-Evans WJ, Dunning D, et al. Comparison of short- and long-term function and radiographic osteoarthrosis in dogs after postoperative physical rehabilitation and tibial plateau leveling osteotomy or lateral fabellar suture stabilization. Vet Surg
    2010;39(2):173-180.