卵巢子宫切除手术更新

在卵巢子宫切除术中使用有效的手术技术应该证明对患者、外科医生和兽医企业都有好处。

在美国，小动物实践中最常执行的外科手术是生殖绝育（绝育/绝育）。母狗和母猫的绝育手术通常通过卵巢子宫切除术 (OVH) 来完成。除绝育外，OVH 还可显着降低乳腺肿瘤的发病率，适用于子宫蓄脓、囊肿和卵巢/子宫肿瘤等疾病。对兽医学文献的分析揭示了 4 种常用的绝育技术——传统的中线、腹腔镜、侧腹和卵巢切除术——这将在本次更新中重点介绍。外科教科书、学生教学和学术文章中经常缺少对有效技术的讨论可以在执行 OVH 时使用。作者重点介绍了可在 OVH 期间使用的几种有效技术和其他有用的方法。

传统和现代 OVH 技术回顾

传统的中线方法

兽医学生通常被教导，许多执业兽医使用传统的 OVH 中线剖腹术方法。切口长度通常是脐部和耻骨之间距离的三分之一到二分之一，对于卵巢或子宫体难以取出的患者（例如，肥胖或深胸犬），可以延长切口。传统的 OVH 技术包括悬韧带的数字弹奏、卵巢蒂的三重夹紧以及卵巢蒂和子宫体的双重结扎。闭包通常被描述为标准的 3 层闭包。

腹腔镜方法

腹腔镜 OVH 已被确定为传统中线方法的替代方法，并且可能具有优势（例如，减少术后疼痛、降低感染率和改善解剖结构的可视化）。潜在的缺点包括需要专门的设备和培训以及冗长的手术时间。外科医生在执行手术时还必须克服在可视化二维屏幕时缺乏深度感知的问题。

已经描述了在端口的数量和位置上不同的多种具体技术。然而，最常用的是 3 中位入口方法。椎弓根止血可以通过使用双极/超声波密封装置、预系结扎环、体外缝合、止血夹和电烙术来实现。血管封闭装置与较少的术后出血和较短的手术时间相关；⁴然而，由于子宫破裂压力低，血管密封装置不应用于 ≥ 9 mm 的子宫体。腹腔镜 OVH 结果尚未（通过随机对照试验）与使用短切口且手术时间简洁的高效手术技术的结果进行比较。应仔细权衡腹腔镜方法的使用与有效技术的使用，其中可以分别在猫和狗中进行有效的开放式剖腹术，切口长度为 1 至 4 厘米，总手术时间为 5 至 11 分钟。

侧翼OVH

在美国，猫 OVH 的标准方法是通过腹侧中线切口；但是，在其他国家/地区，兽医更喜欢侧腹法。侧翼入路已被推荐用于患有乳腺增生的猫、哺乳期猫和野猫。一个明显的优点是切口避开了乳腺组织。另一个优点是，对于野猫来说，开裂时取出内脏的风险较小，并且无需处理动物即可观察到手术伤口。侧面 OVH 的一个缺点是，对于暹罗猫和缅甸猫来说，皮毛可能会重新长出不同的颜色。术后疼痛一直是一个有争议的问题，但有限的数据表明，接受侧腹 OVH 的猫的疼痛评分往往高于接受中线剖腹术的猫。

侧腹OVH患者取左侧卧位，在右侧作背腹侧切口，切除皮下组织，钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌的肌纤维。切开或钝性穿刺腹膜。进入腹腔后，找到右子宫角，并以与腹侧中线 OVH 相同的方式进行 OVH。推荐腹内斜肌、腹外斜肌、皮下组织和皮肤的并置。据报道，狗的侧腹切除技术与猫的类似，但它在狗身上的应用并不常见。

卵巢切除术

卵巢切除术是通过手术切除双侧卵巢，同时保留完整的子宫组织。如果执行得当，卵巢切除术和 OVH 都会导致永久性绝育。数据因手术切口长度、手术时间和术后并发症的可能性而异。在风险方面，最近的几篇文章表明，如果切除所有卵巢组织，则卵巢切除术或 OVH 后子宫蓄脓的风险接近于零。因为子宫蓄脓是激素依赖性的，切除卵巢几乎完全消除了术后子宫蓄脓的机会。

此外，也有报道称卵巢切除术后出现子宫瘤，尽管这种情况很少见。鉴于相互矛盾的证据表明一种手术比另一种手术更容易或更好，并且鉴于存在罕见的肿瘤报告，外科医生在决定是否需要进行卵巢切除术时应使用他们的最佳判断。

高效的 OVH 技术

使用高效的手术技术对患者和兽医业务都有好处。在人类医学和兽医学中，手术时间的增加与麻醉并发症和手术伤口感染的风险增加有关。

手术时间的减少应该会导致患者更快恢复并恢复功能。因此，必须将手术和麻醉的持续时间保持在最低限度。实现这一目标的技术包括创建更短的切口、采用有效的卵巢蒂破坏和结扎技术以及使用更有效的缝合模式。

从商业角度来看，更高效的手术应该会降低成本。最近的一项研究发现，与使用缝线结扎的卵巢蒂双重结扎相比，在猫身上使用椎弓根结扎手术可减少 2 分钟的手术时间。⁶另一项研究认为，急剧横切悬韧带会使每只动物的时间减少 1.1 分钟，并且可以节省大量时间和资源（麻醉药物成本和外科医生补偿）。如果一家诊所在一年内进行 4000 次 OVH，并且只需应用这里提到的 2 种有效技术，就可以节省 206 个小时，使外科医生能够完成更多手术或进行更多预约。

患者体位

OVH 通常在患者背卧时进行。例外情况包括侧卧位（左侧卧位）和腹腔镜 OVH（倾斜台）。传统上，患者的前肢通过尽可能向颅骨方向拉动来固定。根据作者的经验（在过去 15 年中进行了大约 80,000 次绝育手术），将患者的前肢尾部定位在患者胸部的侧面是有利的（图 1 ）。有几种方法可以实现这种定位，但使用由弯曲的铝夹板杆制成的简单装置可以实现高效放置并易于消毒（图 2). 这个位置通过最小化腹部体壁张力、改善悬韧带暴露以及允许更短的切口和减少组织处理来提高效率。

切口长度和位置

通过适当放置的小切口进行 OVH 时效率更高。一般来说，切除切口越长，闭合所需的时间越长。切除切口的正确位置取决于哪些生殖结构更难以外化，因此应相应变化。在猫中，子宫体比在狗中更靠近腹部。因此，猫的腹部中线切口应位于更靠后的位置。根据作者的经验，在狗身上，卵巢是最难外置的结构，并且发现狗的颅骨切口更容易外置卵巢并破坏悬韧带。幼犬（5 个月或更小）的切口位于猫和成年犬切口的中间。

对于猫和幼猫，切口应位于脐部和耻骨颅缘之间的中点（0.5 至 1.5 厘米长）（图 3A）。它的长度通常不超过从脐到耻骨颅缘长度的三分之一（通常更少）。成年犬的皮肤切口通常正好在脐部的尾部（2 至 4 厘米长）（图 3B）。它是从脐到耻骨颅缘长度的三分之一或更短。对于小狗，皮肤切口的最尾端应位于脐部和耻骨颅骨边缘之间的中点（1 至 2 厘米长），通常是脐部到颅骨边缘长度的四分之一或更短耻骨（图 3C 和 D）。

破坏悬韧带

传统上，兽医学生被教导用数字方式拨动悬韧带，直到它从腹膜伸展或撕裂。然而，最近的一项随机对照试验证明了悬韧带锐性横断的安全性和有效性。这种技术可以节省时间并减少对患者的伤害性输入。在具有强韧带的大型成年犬中，取决于外科医生手的力量，锐利横断可能是破坏韧带的唯一方法。锐利的横切使外科医生能够看到要横切的组织，而不是盲目地将组织从体壁撕开（图 4）。

兽医学生也经常被教导使用方结和外科医生结在每个结构上系上多个结扎线。然而，最近的出版物已经证明了 2-pass 绑定结的卓越性。在外科医生掌握了这些绑定结的适当结安全性后，为每个结构放置一个优秀的结扎线可以提高效率，降低所用缝合材料的成本，并减少放置在腹部的异物量。对于狗，使用勒结或其他适当的 2 道绑结进行单次结扎可以为 OVH 期间遇到的大多数卵巢蒂和子宫体提供适当的止血。例外情况可能包括巨型、肥胖或怀孕的动物。最近的一项前瞻性研究报告说，用单线结扎结扎犬卵巢蒂后没有出现围手术期并发症。

椎弓根系带

椎弓根结是一种仪器自结，用于在 OVH 期间结扎猫的卵巢血管。它类似于在猫和小狗的阉割中经常用于结扎精索的扎带。对于蒂结，卵巢血管缠绕在蚊子止血钳上，并使用血管本身打结（图 5）。在释放止血钳之前，应轻轻收紧结。猫科动物卵巢蒂中没有脂肪和增加的弹性允许隔离和放置安全结。椎弓根结扎可以在任何雌性家猫身上安全有效地进行，无论体型或生殖状况如何。在一项涉及约 2000 只猫的研究中，涉及在 OVH 期间使用椎弓根扎带，仅发生 1 例术后卵巢血管出血事件（并发症发生率为 0.023%）。但是，对于犬的 OVH，不应使用椎弓根系带。

关闭

与常规 OVH 相关的大部分手术时间都花在了闭合切口上。学习通过较小的切口（2 厘米或更小）进行 OVH，尤其是在猫、幼犬和小型成年犬中，将减少与闭合相关的时间。这些切口通常可以用 1 到 2 个体壁十字形缝合线和 1 到 2 个将皮下组织和皮肤结合在一起的埋藏简单间断缝合线闭合（图 6）。