伤口重建技术：游离皮肤移植
全层网状片状移植和打孔移植是小动物实践中最常见的两种移植程序。
与包括与身体的血管连接的皮瓣不同，游离皮肤移植物是与患者身体的一个区域完全隔离的皮肤部分，用于修复远处的全层皮肤缺损。当几乎没有或没有其他可行的修复选择时，通常考虑皮肤移植来重建较大的缺损，例如缺乏可用的相邻皮肤且不允许一期闭合、张力缓解技术或简单的局部皮瓣重建的伤口。例如，轴型皮瓣很少能够延伸到四肢的近端区域之外，尤其是在前肢上。因此，对于四肢远端较大的伤口，通常选择植皮。
伤口重建的非移植选择在进行植皮之前，应让主人了解伤口闭合的可能替代方法。无法保证移植物的成功结果，即使条件和技术理想，移植物也可能无法存活。此外，主人必须承担适当的术后护理责任，尤其是绷带护理，因为这是确保最终成功的关键因素。
直接襟翼
在作者的手中，在特定情况下，直接皮瓣提供了一种非常成功的选择，可以闭合广泛的肢体伤口，甚至可以达到爪子的水平。这些皮瓣使用偏远地区的原位供体皮肤来闭合肢体缺损。将含有皮肤缺损的受影响的肢体带到侧胸壁或腹壁上升高的供体皮瓣或隧道。将升高的皮瓣缝合到四肢的受体床上。随着时间的推移，皮瓣变得血管化并整合到肢体缺损上。供体皮瓣皮肤附件（蒂）在数周内分阶段完成转移。这种技术的主要缺点是直接皮瓣需要将受影响的肢体长时间固定在躯干上，这可能会或可能不会被患者（尤其是猫）容忍，
第二意向愈合
对于一些开放性四肢伤口，第二意向伤口愈合是一种选择，尽管它非常缓慢并且通常会导致难看的疤痕。如果疤痕形成过多或伤口收缩显着，关节附近的缺陷会自行愈合，可能会严重损害肢体功能。
皮肤移植愈合过程
当转移到受体伤口床时，游离移植物最初缺乏血管附着。这些局部缺血的皮肤部分必须在移植后最初的 36 到 48 小时内存活下来，通过类似于海绵的毛细管作用从受体床上吸收释放的组织液（主要是血浆）。在此血浆吸收期间，移植物出现轻微紫绀，直到受体床的毛细血管在移植物深表面的暴露血管内联合并发芽，以在称为融合的过程中重新建立循环。
在接下来的几天里，随着未受干扰的毛细血管发芽和重塑，移植物的表面颜色开始从略带紫色变为更粉红色。同时，成纤维细胞增殖并开始通过相对较弱的纤维蛋白层“支架”从受体床向移植物积极迁移。最终，它们在两个表面之间形成胶原蛋白桥，将可存活的移植物牢固地固定到位。成功后，此过程称为嫁接。
嫁接成功与失败的因素
确保受体床的理想条件并严格遵守包扎和术后护理对于最终移植成功与随后的实际移植技术同样重要。因此，外科医生的首要任务是仔细考虑伤口床是否以及何时适合移植 。
- 没有异物
- 没有上皮和失活组织
- 表面光滑
- 具有统一的健康、红色、血管化表面
- 没有出血、炎症和脓液
尽管游离皮肤移植物需要血管良好的受体床才能存活，但肉芽组织的形成并不是绝对必要的。1可以考虑立即移植新鲜皮肤缺损，但前提是床明显适合游离移植，例如在健康的肌肉或骨膜表面上，手术创伤、炎症或出血的证据很少。然而，健康、粉红色、光滑、无渗出的肉芽床是植皮的理想基质，大多数成功的外科医生宁愿等到肉芽床形成（图 1）). 慢性肉芽床颜色苍白，血供相对较差，不属于游离移植的良好受体床；它们必须被切除并允许首先重新形成一个合适的血管良好的床。
移植物下的液体（例如，血液、脓液或血清）积聚会使移植物与床分离并阻止或延迟血运重建，这通常会导致移植物死亡。具有起伏表面的受体床会导致移植物和床之间的接触不良，并可能导致不一致的融合。同样，受体床上残留的上皮岛会阻止毛细血管向其正上方的移植物生长。床的感染会导致纤维蛋白溶解并分解暂时将移植物固定在床上的早期纤维蛋白支架。缺乏这种支架效应会阻止成纤维细胞迁移，最终导致移植物和床之间缺乏牢固的胶原蛋白固定。
关键
在移植物愈合的早期阶段，在形成牢固的胶原蛋白键之前，移植物和受体床之间的任何运动都会“剪断”脆弱的毛细血管，试图使移植物血运重建，从而大大增加移植物坏死的风险。适当的包扎和护理以及限制患者活动对于防止这种风险至关重要。业主必须在手术前了解这些优先事项。
皮肤移植的类型
游离移植物可以作为一张薄片覆盖整个受体表面区域，或者它们可以作为多个形状和大小不同的较小移植物应用于床上，有时称为部分覆盖移植物。根据外科医生的资源和培训，可以将皮肤移植物采集为分层或全层移植物。
分裂与全层移植物
分层厚度的皮肤移植物包括表皮和数量不等的底层真皮组织。这些薄移植物缺乏耐用性和毛发生长，更容易收缩，但它们通常很容易接受，没有移植物坏死的重大风险。分层厚度片状移植的一个优点是，即使是扩大的收获供体床也可以通过附件再上皮化迅速愈合，通常不需要手术重建。然而，分层厚度片状移植物需要昂贵的专门设备和有效收获的培训。
全层皮肤移植不需要丰富的经验或培训，可以使用标准普通外科手术包中现成的仪器进行。全层皮肤移植包括整个真皮和表皮。由于它们的深度更大，全层移植物在愈合过程的早期更大程度地依赖于血浆吸收，并且发芽的毛细血管需要更长的时间才能完全扩散和滋养真皮。出于这个原因，全层移植物可能不像分层移植物那样稳定。此外，与分层供体床不同，大多数全层供体床缺损需要手术闭合。
全层皮肤移植物是许多小型动物外科医生的首选，因为它们更耐用且更美观（它们包含不同数量的毛囊和腺体）。此外，当以片材形式收获时，它们不易受到二次移植物收缩的影响，这在关节区域移植以保持活动能力时尤为重要。根据作者的经验，正确执行的全层皮肤移植可以获得与已发表的有关小动物（尤其是猫）的分层厚度移植的成功率相当。
片状与部分覆盖移植物
片状移植物通常是“网状”的（穿过移植物的多个全层切口）以允许引流并帮助移植物轮廓贴合缺损表面。如果需要，啮合也可以帮助稍微扩张移植物以覆盖更大的扩张缺损。在这种情况下，由手术刀刀片创建的网状切口的方向垂直于移植物扩张所需的方向。
打孔、捏合、条带和戳记移植物用于部分覆盖受体床。这些较小的移植物可以散布在床上，以增加一个小的收获移植物可以覆盖的总表面积。这些较小的移植物“岛”之间的开放空间允许引流，直到肉芽床被来自移植物边界的迁移上皮细胞覆盖。当这些移植物位于肉芽床内时（例如，打孔移植物），它们可以在不太理想的受体床条件下存活（图 2）。
移植程序：一步一步
术前抗生素
所有造粒床都在一定程度上被细菌污染。一些外科医生会在移植前常规培养伤口床，以确保在移植过程中选择最合适的抗生素。如果床完全被健康的肉芽组织覆盖并且不渗出，作者不会对其进行常规培养。作者更喜欢在建议的移植手术之前在该区域涂抹大量磺胺嘧啶银乳膏 1 至 2 天（每天更换绷带）。然后在麻醉诱导时静脉内给予第一代头孢菌素抗生素，并每 90 分钟重复一次，直到手术完成，以便在移植物采集和应用期间达到高组织水平。一般来说，术后全身性抗生素被认为不是必需的，但如果选择的话，
植皮供体部位选择
对于片状移植物，请选择周围皮肤松弛的供体部位，以便在没有张力的情况下初步闭合该部位。供体部位应位于允许进入供体和受体部位而无需改变动物位置的位置，并且应该看起来健康，没有外伤、炎症或感染的证据。作者通常更喜欢腹侧躯干区域作为片状移植供区，因为皮肤厚度均匀，周围通常有大量皮肤，不包含皮下脂膜肌层，实现止血通常不是问题。然而，几乎任何具有健康、多余皮肤的身体部位都可以使用。
供体和受体床的手术准备
手术当天，供体区域通常进行无菌准备。在从收件人部位自由剪掉头发之前，在床上涂上无菌润滑凝胶，然后用无菌纱布海绵覆盖。剪下后，清洁缺损并用海绵轻轻擦洗，海绵浸有用盐水（1:40）稀释的 2% 葡萄糖酸氯己定储备液，制成 0.05% 的溶液。以常规方式无菌准备缺陷周围的剩余皮肤。
术中注意事项
该过程必须在严格的无菌技术下进行。任何时候都不能让收获的移植物和受体床变干。在准备接受部位时，作者将移植物包裹在湿润的纱布垫中，用镊子将其固定在盖布上，以免意外丢弃。或者，外科医生可以先准备好受体床，并在收集移植物之前用湿纱布覆盖它。为了提高效率，当外科医生准备好收获的移植物并将其应用到弄湿的受体床上时，助手可以关闭供体部位。当使用片状移植物时，伤口床上的任何岛状上皮细胞都应被彻底切除。此外，应完全控制伤口床的任何出血，并在移植前清除所有碎屑。
皮肤移植技术
由于其固有的耐用性和毛发生长，全层片状移植物最常用于小动物。当不需要对皮肤缺损进行持久或美容修复并且外科医生希望加速伤口床的上皮化时，有时会选择打孔移植物。穿孔移植很容易收获，但在较大的缺陷中使用时，该过程很繁琐。
网片移植
方框 2概述了成功的片材嫁接程序的关键技术要点。BOX 2 网片嫁接技术要点
- 在整个过程中保持移植物湿润
- 去除比受体床实际尺寸略多的皮肤
- 确保移植物没有附着的皮下组织（即适当脱脂）
- 定期用冷盐水清洗移植物
- 在移植物上切割交错排的全层网孔
- 确保移植物不会太紧或太松
- 确保移植物和床之间的均匀接触
- 将移植物的边缘与缺损边缘重叠，并在周围用细缝线固定
设计移植模板
在受体床区域和供体区域被广泛剪裁和无菌准备后，设计片移植物以用均匀的皮肤层完全覆盖受体床。
首先，将接受部位周围的皮肤擦干。使用无菌纸，如手术手套纸包装或四象限悬垂材料，通过将纸压在湿润的原始伤口表面并提起以保持缺陷的湿润印象，从而创建接受床的模板。用剪刀沿印模区域的边界剪下模板，并用记号笔在接受部位指示所需毛发生长的方向。
将模板放在选定的供体皮肤部位上，调整方向，使供体区域的毛发生长方向与模板上标记的方向相同。在模板边界外约 1 厘米处标记供体部位，以确保足够的覆盖范围，因为移植物在收获时预计会有所收缩。多余的皮肤（如果有的话）可以在植入移植物时切除。
移除片状移植物
用干净的手术刀刀片切开建议的移植物边缘，并在真皮和皮下组织之间的水平上急剧去除移植物。在皮肤破坏过程中避免用拇指钳对皮肤移植物造成创伤和过度处理；如果需要，使用皮肤钩或留缝线。控制出血并用湿海绵覆盖供区。理想情况下，供体部位应在移植物准备好并放置在缺损处后进行美容闭合。如果移植物放置延迟，请将移植物存放在用镊子固定在盖布上的湿海绵中。
准备移植物放置
所有皮下组织都必须从移植物的深层表面小心地完全去除（即脱脂）。可以通过将移植物的边缘固定在一块无菌的瓦楞纸板上来去除脂肪，并显示深表面。较小的移植物可以覆盖在无菌的 4 英寸卷 Vetrap（3M）或类似物上。在选定的表面上拉伸移植物，并使用均匀放置在移植物边缘周围的缝合线或皮肤钉固定它。在脱脂过程中移植物表面必须保持湿润。
可以使用锋利的 Metzenbaum 剪刀或#10BP手术刀刀片（作者首选）去除任何残留的脂肪。移植物的脱脂切割面应呈鹅卵石状或“点状”外观，移植物在强光下应呈不透明状。
将移植物浸入盐水碗中，以发现应切除的任何剩余脂肪丝。在将移植物最终放置在床上之前，必须将所有皮下脂肪从移植物中去除。在脱脂过程中也会去除一些真皮附件，因此愈合后的植皮区域的毛发生长量可能会相应地显得稀疏。
放置和锚定移植物
将移植物与表皮层表面朝上放置，并在整个移植物中创建小（小于 1 厘米）、交错、均匀定向、平行、全层手术刀切口（如果需要，最好垂直于移植物扩张所需的方向）以允许引流移植物和床之间的液体收集。理想情况下，床单移植物应与床的边缘略微重叠，以确保覆盖所有伤口边缘。用 4-0 单丝不可吸收缝线将移植物固定到伤口边缘，使这种重叠得以保留。缝合线通常不会放置在移植物和伤口床之间，尽管一些外科医生这样做是为了限制移植物中心方面的任何移动。
关键
缝合后，片状移植物必须与下面的受体床保持均匀接触，以帮助确保有效的血运重建。缝合的移植物不得承受很大的张力，这可能会无意中将其抬离床，特别是在凹陷的缺损处。当用手指触摸时，移植物应该沿着床表面稍微移动。
打孔嫁接
这种部分覆盖移植技术最适用于缺损处有较厚的肉芽床，移植物可以牢固就位的情况（图 2）。由于这些移植物位于口袋内并被血管组织包围，因此当受体肉芽床不理想或患者患有增加感染风险或愈合不良的全身性疾病时，作者经常选择这种方法。打孔移植物操作简单且成本低廉，并且被认为是“宽容的”，因为如果许多移植物脱落或无法存活，只需更换它们即可。目标是用皮肤移植塞覆盖缺损，在整个缺损处交错并均匀分布，相距约 1 至 1.5 厘米。
收获嫁接
通常，使用 6 毫米的 Baker 冲头从肩部或躯干区域采集皮肤栓塞。尝试以与局部毛干平行的角度敲击皮肤，这样任何再生的毛发都会贴在皮肤表面。如果可能，请注意在收获过程中的毛发生长方向，以便在植入插头并正确定向时，毛发生长方向与周围皮肤相似。
准备移植物放置
Metzenbaum 或虹膜剪刀可用于从其皮下脂肪附着处提起和切割每个塞子。修剪塞子上残留的脂肪，使真皮在塞子深处完全暴露。这是非常重要的，因为留在真皮上的脂肪会阻碍接合并增加移植失败的机会。将收获的皮肤塞存放在浸湿盐水的海绵中，并用单独的缝合线封闭供体的小缺陷。
放置移植物
使用 4 毫米 Baker 冲头在造粒床中打出圆孔。较小的孔可补偿收获后移植物的收缩，从而使移植物紧密贴合。使用虹膜剪刀或 #15 刀片切断底部的带芯颗粒塞。如果从孔或袋中观察到活动性出血，请在应用移植物之前用消毒棉签单独塞住它们至少 4 至5 分钟。否则，活动性出血往往会将移植物从其基础上推出。
将每个收获的皮肤移植物插入造粒床，理想情况下使表皮层与造粒表面齐平。在较薄的造粒床中使用此技术时，要么将收获的皮塞切得更薄，使其与床的表面平齐，要么将它们插入用 #15 刀片制成的有角度的口袋（而不是核心）中。一些外科医生选择用一根细的可吸收缝合线将每个皮肤塞子固定到造粒床上。
包扎
使用这两种技术进行手术后，应仔细包扎该部位，使移植物保持固定。大多数片状皮肤移植物应用于中肢和远端肢体，这些区域的绷带有自然向远侧移动的趋势。任何时候都不允许绷带向远端移动。正确选择和应用 3 层绷带对于确保移植物存活至关重要。
首先，在非粘附性或低粘附性敷料上大量均匀地涂抹三重抗生素软膏（油基）。选择软膏是因为它们可以保护移植物免于干燥，并且抗生素可以减少细菌增殖。作者更喜欢将石油浸渍的精细编织材料用于低粘附接触层（例如，Adaptic [3M]）。可以使用皮肤钉或缝合线将重叠接触层固定到移植区域外的皮肤上，以避免移位。
接下来，将展开的 4 × 4 纱布海绵（4 × 8 长）以螺旋方式分 2 层涂抹在接触层周围，并使用无菌、自粘卷起的纱布（例如，Kerlix [Covidien] 固定被移植的四肢或区域周围的垫子。在顶部铺上未消毒的铸型垫，从脚趾向近端移动，直到形成厚而坚固的二次吸收层。根据移植区域的不同，绷带在应用过程中通常会延伸到相邻关节上方。使用额外的纱布层来创建牢固、有凝聚力的二次接触层。
最后，应用第三层弹性包裹物（例如，Elastikon [Johnson & Johnson]）来覆盖和保护下面的绷带层。可以使用胶带或弹性包裹物将绷带固定在毛皮或皮肤上，以防止打滑。白色胶带通常贴在肢体的远端，用作“马镫”以额外固定绷带。
如果需要额外的刚性和支撑，则根据移植区域的位置，根据指示应用额外的措施（例如，吊带、元夹板、加固杆）来固定移植物和肢体。绑扎敷料在固定困难区域（例如大腿、骶骨或会阴区域）的移植物方面非常有效。如果外科医生熟悉负压伤口处理，这种技术可以非常有效地将移植物牢固地固定在床上，特别是在包扎困难的区域。
善后
避免在术后早期过度或不必要地更换绷带。通常，如果有删除线或绷带变脏、变湿或移动，则在手术后更换绷带。否则，如果没有这些条件，作者宁愿等待 3 到 5 天进行第一次绷带更换，以避免破坏移植物的关键早期愈合阶段。
建议对绷带更换进行镇静或麻醉，以避免在拆除和重新应用绷带时损伤或移动脆弱的移植物。特别注意避免将移植物从下面的床上抬起或移动，尤其是在更换接触层时。如果绷带层在更换绷带时粘在一起，首先将它们浸泡在温热的无菌盐水中软化，然后慢慢撕下单独的层。
按照上述说明，在使用新绷带之前仔细检查移植物并用无菌盐水冲洗。有活力的移植物呈粉红色至淡紫色。死移植物呈黑色或灰白色，通常没有牢固地粘附在床上。然而，在第一次更换绷带期间，如果移植物有点变色或苍白，请不要过分担心。不应过早去除变色的移植皮肤，因为下面的毛囊和更深的皮肤附件通常会存活下来并作为上皮形成的岛。
在最初的关键绷带更换后，如果愈合似乎在适当地进行，则可以计划每 3 到 5 天进行一次后续更换。绷带在整个术后期间保持清洁和干燥。当预期暴露于潮湿表面时，可以将塑料静脉输液袋放在远端绷带上，但一次放置时间不应超过几个小时。
在愈合期间可能需要镇静过度活跃的患者。受影响肢体的任何运动都可能导致内层绷带摩擦移植物，这可能是灾难性的；因此，身体活动应保持在绝对最低限度，尤其是前 5 天。提交人通常会让患者住院，直到第一次更换绷带为止。第一次更换后，狗被限制在家里的笼子里，被带到户外时只用皮带牵着走。如果可能，应将猫关在笼子或笼子里。一般而言，移植后 2 周即可完全愈合，此时可以不覆盖移植物，或者如果患者活跃或已知“咀嚼”，则可以用轻薄的软垫包裹物包扎。
References
1. Pavletic MM. Free grafts. In: Pavletic MM, ed. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. 4th ed. Hoboken, NJ: Wiley Blackwell; 2018:396-491.
2. Aragon CL, Harvey SE, Allen SW, Stevenson MA. Partial thickness skin grafting for large thermal skin wounds in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 2004;26:200-202.
3. Swaim SF. Skin grafts. Vet Clin North Am Small Anim Pract
1990;20(1):147-175.
4. Riggs J, Jennings JL, Friend EJ, et al. Outcome of full-thickness grafts used to close skin defects of the limbs in dogs and cats: 52 cases. JAVMA 2015;247(9):1042-1047.
5. Nolff MC, Meyer-Lindenberg A. Negative pressure wound therapy augmented full-thickness free skin grafting in the cat: outcome in 10 grafts transferred to six cats. J Feline Med Surg 2015;17(12):1041-1048.
6. Stanley BJ, Pitt KA, Weder BS, et al. Effects of negative pressure wound therapy on healing of free full-thickness skin grafts. Vet Surg 2013;42(5):511-522.
